Rodney A. Appell, M.D., FACS
1. Какова частота встречаемости дивертикулов
мочеиспускательного канала у женщин по данным литературы?
По данным литературы она составляет 1-6
%, однако эти данные могут быть значительно заниженными.
2. Является ли лечение дивертикула мочеиспускательного
канала простым?
Лечение дивертикула мочеиспускательного
канала требует хирургического вмешательства, при котором частота развития
осложнений приближается к 20 %, а значит слово "простой" не следует использовать
при описании диагноза и лечения дивертикула мочеиспускательного канала.
3. Каковы причины развития дивертикула
мочеиспускательного канала?
• Врожденные
• Приобретенные:
— хирургические (травматические)
— инфекционные
Если при гистологическом исследовании обнаруживается
гладкая мускулатура — значит, причина его развития врожденная. Однако большинство
дивертикулов мочеиспускательного канала являются приобретенными.
4. Где располагаются дивертикулы? Как
они формируются?
Дивертикулы всегда определяются на вагинальной
стороне мочеиспускательного канала (передняя стенка влагалища) в проекции
дистальных двух третей мочеиспускательного канала, где, как известно, открываются
парауретральные железы. Инфекция и обструкция в парауретральных железах
приводят к формированию ретенци-онных кист, которые прорываются в просвет
и дают начало дивертикулу.
Ретенционные кисты прогрессивно увеличиваются
в размерах, поскольку во время мочеиспускания в них задерживаются капли
мочи. Вследствие недостаточности мышечного слоя в дивертикулярном мешке
содержимое застаивается и начинается воспаление. Наиболее часто при этом
состоянии в содержимом дивертикула выявляются гонококки, Escherichia coh
и Chlamydia.
5. Во всех ли случаях дивертикулы являются
солидарными?
Нет. Дивертикулы могут быть маленькими
и большими, единичными и множественными или мультилокулярными.
6. Каковы симптомы при дивертикуле мочеиспускательного
канала?
Симптомы могут варьировать от слабого периодически
возникающего дискомфорта до сильной боли и выраженной задержки мочи при
остром инфекционном процессе. Однако у большинства пациентов развиваются
неспецифические ирритативные симптомы, характерные для нижних мочевыводящих
путей при цистите.
Клинические симптомы и признаки, при дивертикуле
мочеиспускательного канала
Симптомы
-
Классическая триада 3 Д (дриблинг — прерывистая
струя мочи, дизурия; диспареуния — половые расстройства)
-
Неудержание мочи
-
Гематурия
-
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей
-
Недержание мочи
-
Задержка мочи
Признаки
-
Нет
-
Объемное образование, располагающееся под
мочеиспускательным каналом .
-
Пальпируемый камень
-
Выраженное гнойное отделяемое
7. Развиваются ли какие-нибудь заболевания
у больных с дивертикулами мочеиспускательного канала?
Застой мочи и инфекция в дивертикуле у
некоторых больных создают идеальные условия для развития камня. Кроме того,
в дивертикуле может определяться карцинома мочеиспускательного канала.
8. Что такое 3 Д?
Считается, что у женщин с дивертикулами
мочеиспускательного канала всегда определяется классическая триада: дриблинг
(прерывистая струя мочи), дизурия, диспареуния. Однако эта триада наблюдается
у очень небольшого количества пациентов.
9. Какие признаки выявляются при физикальном
обследовании?
Классическим признаком, выявляемым при
физикальном обследовании, является пальпируемое объемное образование, располагающееся
под мочеиспускательным каналом при вагинальном исследовании. В некоторых
случаях оно сопровождается появлением гнойного отделяемого из мочеиспускательного
канала при сдавлении. Однако часто не выявляется никаких признаков, и дивертикул
при физикальном обследовании остается нераспознанным.
10. Как установить диагноз?
Осведомленность врача и наличие дивертикула
мочеиспускательного канала в перечне возможных заболеваний при дифференциальной
диагностике являются важными факторами. Всегда следует учитывать возможность
развития дивертикула мочеиспускательного канала у женщин с персистируюгцей
инфекцией мочеиспускательного канала, напоминающей цистит, или рецидивирующей
инфекцией мочевы-водящих путей. При подозрении на это заболевание необходимо
выполнить микци-онную цистоуретрографию и (или) уретрографию с положительным
давлением.
Результат микционной цистоуретрографии
зависит от заполнения дивертикула контрастным веществом во время мочеиспускания
пациента. Заполнение мочеиспускательного канала, в то время как один баллон
закрывает наружное отверстие мочеиспускательного канала, а другой — шейку
мочевого пузыря, называют ретроградной уретрографией с положительным давлением
(см. рисунок). Очевидно, что для проведения такого исследования необходим
специальный катетер. Это наиболее точный способ, с помощью которого можно
поставить диагноз. К контрастному препарату можно добавить метиленовый
синий или индигокармин, что позволит после рентгенологического исследования
выполнить уретроскопию и обнаружить голубое окрашивание в области входа
в дивертикул.
Ретроградная уретрография с положительным
давлением позволяет заполнить дивертикул
11. Как лечить больных с дивертикулами
мочеиспускательного канала?
Не существует единого метода оперативного
лечения у больных с дивертикулами мочеиспускательного канала. Если дивертикул
расположен очень близко к наружному отверстию мочеиспускательного канала,
его можно иссечь через мочеиспускательный канал и влагалище посредством
марсупиализации — метод Спенса (Spen-се). В редких случаях можно выполнить
эндоскопическое вмешательство с помощью уретроскопа, во время которого
провести электрокоагуляцию и раскрыть вход в дивертикул, что позволит улучшить
его дренирование.
Классическим подходом является полная уретральная
дивертикулэктомия. Существуют несколько методов, однако основная идея заключается
в раскрытии и мобилизации дивертикула через разрез влагалища с последующим
полным иссечением дивертикула. Небольшой дефект мочеиспускательного канала
закрывают тонким шовным материалом. Эта методика является методом выбора
ввиду возможного обнаружения карциномы в стенке дивертикула.
Избранная литература
Appell R. A. Experience with a laterally
based vaginal flap approach for urethral diverticulum. J.Urol., 127: 677-678,
1982.
Appell R. A. Urethral diverticulum and
fistula. In: Glenn J. F. (ed). Urological Surgery, 4th ed. Philadelphia,
J. B. Lippincott, 1991, p. 762.
Drutz H. P. Urethral diverticula. Obstet.
Gynecol. Clin. North Am., 16: 923-929, 1989. Leech G. E., Bavendam T. G.
Female urethral diverticula. Urology, 40: 407-415, 1987.
Leech G. E., Sirls L. Т., Ganabathi K.,
Zimmern P. E. LNSC3: A proposed classification system for female urethral
diverticula. Neurourol. Urodyn., 12: 523—531, 1993.
Spence H. M., Duckett J. W. Diverticulum
of the female urethra: Clinical aspects and presentation of a single operative
technique for care. J. Urol., 104:432—437, 1970.
Spencer W. F., Streem S. B. Diverticulum
of the female urethral roof managed endoscopically. J.Urol., 138:147-148,
1987.
|