ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ (ENTEROVIROSIS)
Энтеровирусные болезни — острые инфекционные заболевания, вызываемые
кишечными вирусами из группы Коксаки и ECHO. Клинические проявления многообразны,
нередко связаны с поражением центральной нервной системы, мышц, миокарда
и кожных покровов.
Этиология. Возбудители энтеровирусных болезней — неполиомиелитные
вирусы. Кишечные вирусы относятся к пикорнавирусам (семейство Picornaviridae,
род Enterovirus). Существует 23 серотипа вируса Коксаки А, 6 серотипов
Коксаки В, 32 серотипа вирусов ECHO и еще 5 энтеровирусов человека (энтеровирусы
68—72 типов). Энтеровирус 70 является возбудителем острого геморрагического
конъюнктивита. Энтеровирус 72 соответствует вирусу гепатита А. Общие свойства
энтеровирусов: а) небольшие размеры (15-35 нм), б) содержат РНК, в) устойчивы
к эфиру, 70% спирту, 5% лизолу, к замораживанию. Могут развиваться на различных
первичных и перевиваемых культурах тканей. Вирусы Коксаки патогенны
для новорожденных мышей. Вирус инактивируется при обработке 0,3% раствором
формалина, хлорсодержашими препаратами при содержании хлора 0,3-0,5 г/л,
а также при нагревании, высушивании, ультрафиолетовом облучении.
Эпидемиология. Источником инфекции является только человек.
Инфекция передается воздушно-капельным (от больных) и фекально-оральным
(от вирусоносителей) путем. Заболевание распространено повсеместно. В странах
умеренного климата характерна сезонность с повышением заболеваемости в
конце лета и в начале осени. Заболевают преимущественно дети и лица молодого
возраста. Заболевания наблюдаются в виде спорадических случаев, локальных
вспышек (чаще в детских коллективах) и в виде крупных эпидемий, поражающих
ряд стран.
Патогенез. Кишечные вирусы проникают в организм через слизистую
оболочку верхних отделов респираторного и пищеварительного тракта. В ряде
случаев на месте ворот инфекции возникают изменения в виде поражения слизистых
оболочек (синдром острого респираторного заболевания, фарингиты, герпангина).
После накопления вируса в месте первичного размножения возбудитель проникает
в кровь (вирусемия) и разносится по всему организму. Энтеровирусы обладают
тропизмом к нервной ткани, мышцам и эпителиальным клеткам, что проявляется
и в клинической картине болезни, а также в морфологических изменениях тканей.
Некоторое значение имеет лимфогенное распространение вирусов. У беременных
возможно внутриутробное поражение плода. Перенесенное энтеровирусное заболевание
(или инаппарантная инфекция) оставляет после себя иммунитет к тому типу
вируса, которым была обусловлена инфекция. Существуют перекрестные иммунологические
реакции к некоторым энтеровирусам.
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 2 до
10 дней (чаще 3—4 дня). Энтеровирусные болезни характеризуются многообразием
клинических проявлений. Некоторые из клинических форм (герпангина, эпидемическая
миалгия, перикардиты) связаны с определенной группой энтеровирусов. Заболевания
начинаются остро. Ниже приводится краткая характеристика отдельных клинических
форм. Нередко наблюдаются сочетанные признаки различных клинических форм.
Герпангина вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 2, 3, 4, 6, 7 и
10) и Коксаки В-3. Заболевание начинается остро, быстро повышается температура
тела до 39—40°С, однако общее состояние больных остается удовлетворительным.
Лихорадка длится 2-5 дней. Боли в горле выражены умеренно или отсутствуют.
Характерны изменения зева: на фоне умеренно гиперемированной слизистой
оболочки зева появляются единичные (от 1 до 20) четко отграниченные элементы,
которые иногда представлены в виде небольших папул (1—2 мм в диаметре),
затем они превращаются в пузырьки (до 5 мм), наполненные прозрачной жидкостью.
Пузырьки быстро лопаются, и на их месте возникают поверхностные изъязвления,
покрытые сероватым налетом и окруженные узким венчиком гиперемированной
слизистой оболочки. Отдельные язвочки могут сливаться, образуя более обширные
дефекты (до 7 мм). Расположены они на передних дужках, реже на небе, язычке,
небных миндалинах. К 4—7-му дню болезни наступает заживление дефекта слизистой
оболочки без каких-либо следов. У 1/3 больных наблюдаются и другие проявления
энтеровирусных заболеваний.
Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) вызывается
вирусами Коксаки В (типы 1—5), Коксаки А-9 и возможно некоторыми вирусами
ECHO (типы 1, 6, 9). Заболевание начинается внезапно. Появляются озноб,
повышение температуры тела (до 39—40°С) и почти одновременно сильнейшие
мышечные боли, которые локализуются в мышцах живота (часто в пупочной области)
и в нижних отделах грудной клетки. Боль усиливается при движении, кашле.
Приступы миалгии продолжаются 5—10 мин и повторяются через 30—60 мин. Иногда
они более длительны (от нескольких часов до 1—2 сут). Лихорадка чаще длится
2—3 дня. У половины больных отмечается вторая волна лихорадки с новым приступом
болей. У отдельных больных в это время развивается картина серозного менингита
(на 5—7-й день болезни). Из других симптомов часто отмечают гиперемию слизистой
оболочки зева, лимфаденопатию, иногда экзантему.
Серозный менингит — одна из распространенных форм энтеровирусных
болезней, вызывается всеми группами энтеровирусов (Коксаки А (типы 2, 4,
7, 9), Коксаки В (типы 1-5), ECHO (типы 4, 6, 9, 11, 16, 30). Наблюдается
как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек.
Начинается остро с повышения температуры тела (до 39~40°С) и симптомов
общей интоксикации. К концу 1-го или на 2-й день болезни появляются четко
выраженные менингеальные симптомы (сильная головная боль, ригидность затылочных
мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). Иногда наблюдаются другие
симптомы энтеровирусной инфекции (миалгия, экзантема, поражение миокарда,
гиперемия слизистой оболочки зева). Цереброспинальная жидкость вытекает
под давлением, прозрачная, цитоз 200—300 в 1 мкл, нейтрофилов до 50%, содержание
сахара и хлоридоэ нормальное. У некоторых больных отмечается вторая волна
лихорадки.
Миелит (с параличами) может вызываться вирусами Коксаки А (типы
4, 7, 10, 14) и В (типы 1-6), а также вирусами ECHO (типы 2, 4, 6, 7, 9,
11, 16). По клиническим симптомам и течению напоминает паралитические формы
полиомиелита. Протекает легче. Парезы и параличи проходят относительно
быстро с восстановлением двигательных функций. Иногда протекают тяжело.
Описаны летальные исходы.
Энцефаломиокардит новорожденных вызывается вирусами Коксаки В (типы
2—5). Характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью (до 60—80%).
Описаны небольшие вспышки. Основные признаки — лихорадка, расстройство
питания, повышенная сонливость, судороги, цианоз, желтуха, тахикардия,
расширение границ сердца, коллапс, геморрагии, увеличение печени и селезенки,
понос.
Энцефалит вызывается вирусами Коксаки и ECHO. Тяжесть заболевания
широко варьирует. В легких случаях проявляется лишь отдельными, нерезко
выраженными симптомами и изменениями ЭЭГ. В тяжелых случаях протекает с
нарушением сознания, хорееподобными подергиваниями мышц, судорогами, нистагмом,
параличом лицевого нерва.
Перикардиты и миокардиты вызываются вирусами Коксаки В (типы 2—5) и
вирусами ECHO (типы 1, 6, 8, 9, 19). Появляются умеренная лихорадка, общая
слабость, боли в области сердца, глухость тонов, шум трения перикарда,
возможен выпот в полость перикарда. Выявляются характерные для миокардита
изменения ЭКГ. Течение благоприятное.
Инфекционная экзантема (бостонская экзантема, эпидемическая
экзантема, кореподобная и краснухоподобная экзантемы) чаще обусловлена
вирусами ECHO (типы 4, 5, 9, 12, 16, 18), реже вирусами Коксаки (А-9, А-16,
В-3). Заболевание начинается остро. Повышается температура тела до 38—39°С,
отмечаются симптомы интоксикации (слабость, головная боль, мышечные боли,
боли в горле). Через 1—2 дня появляется сыпь, которая в выраженных случаях
захватывает туловище, конечности, лицо, стопы. По характеру экзантема чаще
краснухе- или кореподобная, реже скарлатиноподобная или петехиальная. Через
3—4 дня она исчезает. Лихорадка длится 1—7 дней. У отдельных больных наблюдаются
и другие проявления болезни (серозный менингит, эпидемическая миалгия).
Своеобразный вариант энтеровирусной экзантемы — заболевание, протекающее
с поражением кистей, стоп, полости рта (Hand—Fuss —Mund Krankheit, или
сокращенно HFMK). При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого
повышения температуры тела на пальцах кистей и стоп появляется экзантема
в виде небольших везикул диаметром 1—3 мм, слегка выступающих над уровнем
кожи и окруженных венчиком гиперемии. Одновременно на языке и слизистой
оболочке щек обнаруживают единичные небольшие афтозные элементы. Заболевание
вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 5, 10, 16).
Малая болезнь (трехдневная лихорадка, летний грипп, неопределенная
лихорадка, Коксаки- и ЕСНО-лихорадка) может быть вызвана всеми типами энтеровирусов.
Характеризуется кратковременностью и легкостью течения, а также отсутствием
выраженных изменений со стороны отдельных органов и систем. Проявляется
в виде умеренной кратковременной лихорадки (1—3-дневная), слабости, разбитости,
мышечных болей. Иногда отмечаются стертые признаки других клинических форм
(нерезко выраженная эпидемическая миалгия, герпангина без типичных изменений
в зеве, слабые менингеальные симптомы и пр.).
Острый катар верхних дыхательных путей вызывается многими типами энтеровирусов.
При инфекции, обусловленной вирусом Коксаки А-21, эта форма является преобладающей.
В отличие от малой болезни в таких случаях кратковременная лихорадка сочетается
с выраженным воспалением слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ринофарингит,
ларингит, у детей может возникнуть синдром крупа).
Энтеровирусная диарея может наблюдаться не только у детей, но
и у взрослых. Понос может сочетаться с другими проявлениями энтеровирусных
болезней или быть основным признаком заболевания. У некоторых больных симптомы
энтероколита сочетаются с выраженной картиной острого мезаденита, что нередко
обусловливает диагностические
трудности.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит обусловлен энтерови-русом-70.
Заболевание начинается остро. Обычно сначала поражается один глаз, через
1—3 дня процесс захватывает и второй глаз. Отмечается светобоязнь, слезотечение,
ощущение инородного тела. Общее состояние больного остается удовлетворительным.
При осмотре наблюдается отек век, гиперемия и припухлость конъюнктив, кровоизлияния
в конъюнктиву, чаще верхнего века, отделяемое скудное, слизисто-гнойное
или серозное. Роговая оболочка поражается редко. Нормализация наступает
через 10-14 дней.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При ряде клинических форм
диагноз может быть установлен на основании характерной клинической симптоматики
(герпангина, эпидемическая миалгия, серозный менингит с экзантемой, эпидемический
конъюнктивит), особенно во время эпидемических вспышек. Диагностика спорадических
энтеровирусных заболеваний нередко вызывает трудности. Для лабораторного
подтверждения диагноза используют выделение вирусов (из слизи и смывов
зева, цереброспинальной жидкости, испражнений) и серологические исследования.
Следует учитывать, что выделение вирусов из кала может наблюдаться и у
здоровых вирусоносителей. Для серологических исследований берут парные
сыворотки (первая до 4—5-го дня болезни, вторая — после 14-го дня болезни).
Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Используют
реакцию нейтрализации с эталонными штаммами энтеровирусов (на тканевых
культурах или мышатах-сосунках), РСК, РТГА, реакцию преципитации в геле.
Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинической
формы(с серозными менингитами, инфекционными конъюнктивитами, ротавирусньши
диареями, полиомиелитом и др.). Особая осторожность необходима при диагностике
эпидемической миалгии, которая бывает сходна с острыми хирургическими заболеваниями
(острый аппендицит, кишечная непроходимость и др.).
Лечение. Этиотропного лечения нет. Имеются указания об эффективности
иммуноглобулина с высоким титром антител при лечении больных тяжелыми формами
энтеровирусного энцефалита у лиц с дефицитом антител. Назначают общеукрепляющие
и симптоматические средства. При менингитах, миокардите и инфекционных
экзантемах эффективно назначение преднизолона, начиная с 30—40 мг/сут с
последующим снижением дозы. Курс лечения 5—7 дней.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный; серьезный при миелитах
и энцефалитах, неблагоприятный при энцефаломиокардитах новорожденных. Сроки
потери трудоспособности зависят от клинической формы. При серозных менингитах
стационарное лечение продолжается 2—3 нед, выписка производится после полного
клинического выздоровления и санации цереброспинальной жидкости.
Профилактика и мероприятия в очаге. В очаге проводят комплекс
профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение
инфекций с воздушно-капельным и фекально-оральным механизмом передачи (см.
Грипп. Дизентерия). Введение иммунного иммуноглобулина не дает выраженного
профилактического эффекта. Специфическая профилактика не разработана. Срок
изоляции 14 дней. Для детей, контактировавших с заболевшими, в детских
учреждениях устанавливается карантин на 14 дней после прекращения контакта
и дезинфекции. Работников родильных домов и детских учреждений, бывших
в контакте с больными, на 14 дней переводят на другую работу. |
